Konfirmasi Pembayaran

{lang: 'id'}

Setelah moms melakukan pembayaran ke rekening Kepik Emas, silahkan mengisi form konfirmasi pembayaran berikut sebagai pemberitahuan ya.

FORM KONFIRMASI PEMBAYARAN

Nama Lengkap*

Nomor Hp*

Email*

Pembayaran Lewat*

Metode Pembayaran*

Nominal Pembayaran*

Asal Rekening

Atas Nama Rekening

Tanggal Pembayaran (dd-mm-yyyy)*

Teks Verifikasi*
captcha

Silahkan jawab*
0 kali 1000 =? 

Catatan:
1. Isian bertanda (*) wajib diisi
2. Metode pembayaran setor tunai tidak perlu mengisi isian Asal Rekening dan Atas Nama Rekening

Blog WebMastered by All in One Webmaster.
Content Protected Using Blog Protector By: PcDrome.
Get Adobe Flash player